癒処 睦庵
カウンセリングシート・施術同意書

当サロンのご利用誠にありがとうございます。
下記カウンセリングシートへのご記入、また施術を受けられる場合は下記の免責事項をよくお読みになりご同意の際はご署名をお願い致します。

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    必須ご希望のお過ごし方にチェックをお願いします。(複数回答可)

    任意上記でその他をご選択時はご記入ください。

    必須お客様がセラピストへ求めていることにチェックをお願いします。(複数回答可)

    任意上記でその他をご選択時はご記入ください。

    必須現在のお身体の状態であてはまるもの全てにチェックをお願いします。(複数回答可)

    任意上記でその他をご選択時はご記入ください。

    必須お身体の中で気になる箇所全てにチェックをお願いします。(複数回答可)

    任意上記でその他をご選択時はご記入ください。

    任意現在医療機関に通院されている方は診断名をご記入ください。

    任意今までに大きなケガや病気をしたことがある方は診断名をご記入ください。

    必須お仕事や日常生活につきましてあてはまるもの全てにチェックをお願いします。

    必須その他お身体の状態や趣向品についてお聞かせください。

    任意上記でその他をご選択時はご記入ください。

    必須最後に当サロンを知ったきっかけを教えてください。

    任意上記でその他をご選択時はご記入ください。

    任意備考欄／追加情報・その他ご要望など

    ご記入お疲れ様でした！ありがとうございました！

    免責事項同意書

    マッサージ/整体/リラクゼーションの施術を受けられるにあたり、事前にご承知おきいただきたい点がございますのでご説明させていただきます。施術をご希望の際には下記の説明をよくお読みになり、十分にご理解いただけた上でご署名ご記入をお願いいたします。

    ◎当店で行う「マッサージ・整体矯正・ヘッドスパ・セラピー」などの施術はリラクゼーションを目的としており、医療行為や治療を目的とした行為、または下記に該当する方への施術を一切行っておりませんので、施術をご希望の際にはご承知おきくださいませ。
    ・飲酒、また多量の食事を摂った直後の方
    ・痒みや発疹などのアレルギーがある方
    ・日焼け直後の方
    ・妊娠中の方
    ※安定期で、尚且つ婦人科医の許可がある場合はこの限りではありません。
    ・1ヶ月以内に予防摂取を受けた方
    ・完治していない怪我、捻挫、打撲、火傷、炎症、肉離れ、ヘルニアなどのある方
    ・感染症の方（インフルエンザ、水虫、ウイルス性胃炎など）
    ・心臓病、てんかん病、骨粗そう症、狭心症、心筋梗塞、高血圧、糖尿病などの方
    ・強力な、もしくは多量の薬を服用中の方
    ・現在治療中の方、もしくは治療を要する方
    ※治療後の経過観察期間の場合、主治医からの許可が必要です。
    ・発言の大きさや行動、マナーが著しく不素行、または注意をうけてくださらない方
    ・暴力団関係者であると考えられる言動や風貌の方
    以上、上記をご確認の上で施術を受けられる際は全て自己責任とさせていただきます。

    ◎施術後の怪我・痛み・体調不良に関しまして、保証や賠償、返金などは、いかなる場合も一切応じられませんので予めご了承ください。
    ◎駐車場内でのトラブルやお預かり品のトラブルは当店では一切責任を負えません。
    ◎当サロンでも施術に関してはプロとして誠に細心の注意を払って行っておりますが、まれに皮膚が赤くなったり、翌日だるさ、痛みを感じたりすることもございます。
    ◎施術中の痛みや違和感などは必ず我慢せずにセラピストへお伝えください。
    ◎未成年者のお客様の場合、身分証明書提示をしていただく場合があります。また親御様の同意が必要です。

    当サロン「癒処 睦庵」におけるリラクゼーションを目的とした施術に関する全ての免責事項を確認しこの内容に同意いたします。

    必須※ご署名年月日

    必須※ご署名

    上記施術規約にご同意の際は下記チェックボックスにチェックを入れてから送信してください。

    当サロンの施術規約に同意します。